Болезни сердца и сосудов по-прежнему лидируют среди причин преждевременной смертности. Но кардиология развивается, меняются взгляды на тактику лечения, появляются новые методы в диагностике и терапии, и все это помогает продлить жизнь пациентам и повысить ее качество. Какие заболевания сердца встречаются чаще всего? Как их избежать и можно ли вылечиться, вернув сердцу вторую молодость? Об этом "Российской газете" рассказал известный кардиолог, завкафедрой госпитальной терапии №1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского Сеченовского Университета, директор Клиники госпитальной терапии им. А.А. Остроумова, академик РАН Юрий Беленков.
Юрий Никитич, что такое здоровое сердце?
Юрий Беленков: С одной стороны, это очень простой вопрос. По формулировке ВОЗ здоровье — это полное отсутствие болезней и стабильное медицинское, биологическое, социальное, экономическое состояние. Поэтому здоровое сердце — это здоровый организм, так как мы не можем исключить сердце из сердечно-сосудистой системы и обменных процессов. Сердечно-сосудистая система влияет опосредованно: у пациента могут быть проблемы с венами, тромбоз, эмболия, в том числе в сердце. Что касается обменных процессов, то сегодня бич всего мира — это ожирение. И, естественно, что у пациента с избыточной массой тела мы не можем рассматривать сердце как абсолютно здоровое. Таким образом, здоровое сердце — это здоровый организм.
С какими заболеваниями сердечно-сосудистой системы чаще всего сталкивается врач-кардиолог? Назовите, пожалуйста, топ-3 заболеваний.
Юрий Беленков: Первые два места в нашей стране прочно занимают артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца. Дальше начинается жесткая конкуренция за третье место. Раньше мы считали, что это фибрилляция предсердий или мерцательная аритмия. Но теперь в наш арсенал активно вошел сахарный диабет второго типа. Именно он сопровождает людей, которые ведут неправильный образ жизни. И он все больше переходит от эндокринологов также в сферу влияния терапевтов и кардиологов. Некоторые исследователи из США сегодня уже рассматривают сахарный диабет второго типа как эквивалент ишемической болезни сердца.
Кардиология быстро развивается, появляются новые рекомендации. Можете рассказать о самых последних изменениях?
Юрий Беленков: На конгрессе Европейского общества кардиологов были приняты новые рекомендации по артериальной гипертонии, хроническим коронарным синдромам, сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий. Все чаще эксперты начинают говорить о фенотипах болезни — особенностях ее течения у конкретного пациента. Клиницисты сейчас постепенно приходят к постулату выдающегося врача Матвея Яковлевича Мудрова: лечить нужно не болезнь, а больного.
В последних рекомендациях врачи подчеркивают, что терапию стоит начинать сразу, а не оттягивать время лечения. При этом необходимо начинать с эффективно действующих доз и комбинаций лекарств. Многие заболевания, включая артериальную гипертонию, мы сейчас обязаны лечить двойной комбинацией, то есть два препарата в одной таблетке, и это касается даже мягких форм болезни. Для сердечной недостаточности это могут быть вообще три препарата. Наметив базовую терапию, врачи начинают анализировать фенотип заболевания — например, если есть на то показания, добавляют лекарства для снижения массы тела или сахара в крови. Сегодня в арсенале врачей-кардиологов есть препараты первой, второй и третьей линии.
Есть, конечно, определенные исключения, в частности, пожилые пациенты, с астеническим синдромом. Но интересно, что само понятие "возрастной" пациент также претерпело изменения. Сегодня к пожилым пациентам относятся люди после 75 лет. Здесь сыграла свою роль концепция биологического и календарного возраста: календарный возраст указан в паспорте, биологический — это состояние сердца, сосудов и когнитивных способностей человека.
Каков среднестатистический портрет пациента с заболеваниями сердечно-сосудистой системы: пол, возраст, социальный статус?
Юрий Беленков: Важно подчеркнуть, что женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями болеют иначе с точки зрения физиологии, чем мужчины. В новых рекомендациях по артериальной гипертонии и сердечной недостаточности, которые были приняты Европейским обществом кардиологов, одним из факторов риска их развития назван рак молочной железы. Неслучайно в современной медицине есть направление кардиоонкологии: у онкопациентов в результате как самого онкологического процесса, так и проводимой терапии развиваются сердечно-сосудистые недуги, и это надо учитывать во время лечения. С одной стороны, современные онкопрепараты существенно продлевают жизнь таким больным, улучшают ее качество, но, с другой стороны, они имеют и нежелательный эффект: токсично воздействуют на сердце и сосуды.
Итак, женщины чаще болеют артериальной гипертонией, мужчины — ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда. Для женщин более характерна роль хронического воспаления, нарушение функций эндотелия сосудов, дополнительно тут еще накладываются гормональные пертурбации. Для мужчин в значительной степени характерен классический атеросклероз, сужение сосудов, обструктивное поражение сосудов. У женщин возникает больше жалоб, но у них лучше прогноз, у мужчин — наоборот: именно у них чаще происходят внезапные сердечные смерти на фоне внешнего благополучия.
Что касается возраста, то в большинстве случаев к кардиологам обращаются пациенты в предпенсионном и пенсионном возрасте, но сейчас все чаще приходят на прием молодые активные люди до 50 лет.
Болезни сердца молодеют, но больные при этом живут дольше, потому что современная кардиология располагает арсеналом инструментов и возможностей, чтобы продлить жизнь пациентам.
Из-за чего начинает болеть сердце? Каковы факторы риска, кроме всем известных алкоголя и курения?
Юрий Беленков: Существуют так называемые модифицируемые и немодифицируемые факторы риска. Пол, возраст и генетика — это немодифицируемые факторы риска, на них мы влиять не можем.
Большинство модифицируемых факторов риска абсолютно понятны — это, как вы упомянули, курение, алкоголь. По статистике, курить и употреблять крепкий алкоголь сейчас стали меньше. Но обострился третий важнейший фактор — избыточная масса тела.
К сожалению, наше сердце расплачивается за тот образ жизни, который мы ведем. Возьмем уровень холестерина — здесь свою роль, конечно, играет генетика, но и важна роль питания, физической активности. Артериальная гипертония — снова генетика и снова образ жизни.
Как понять, что у человека есть какие-то проблемы с сердцем? И что делать в этом случае?
Юрий Беленков: Принято считать, что в 35 лет мужчина должен оценить свою генетику — и если в роду были гипертоники, уже в этом возрасте стоит посетить врача-кардиолога. Мы проведем обследование, анализы крови, оценим состояние сердца и сосудов, при необходимости посмотрим коронарные сосуды.
Женщине очень правильно записаться на прием к кардиологу перед тем, как она планирует стать мамой. В первую очередь, нас будет интересовать артериальное давление, потому что во время беременности оно, как правило, повышается. И у тех женщин из семьи гипертоников, где речь идет о генетической предрасположенности, наследственности, иногда давление остается повышенным и после родов. Еще один важный период, когда женщине нужно обратиться к кардиологу — менопауза, потому что, когда исчезает защитная роль женских гормонов, вместе с ней исчезает протекция сосудистой стенки, и начинаются сопутствующие заболевания, характерные для определенного возраста.
Можно ли оценить риски развития хронической сердечной недостаточности до появления ее симптомов?
Юрий Беленков: Сердечная недостаточность — это синдром, который возникает в результате какого-либо заболевания сердца или сосудов, поэтому прогнозировать развитие сердечной недостаточности мы можем, анализируя течение основного заболевания.
У женщин причиной сердечной недостаточности в 99% случаев является неадекватно леченная артериальная гипертония. У мужчин в 80% — атеросклероз коронарных сосудов и инфаркт миокарда.
В нашей Клинике госпитальной терапии мы успешно внедряем концепцию целевых показателей: не просто даем пациенту гипотензивные препараты для снижения давления, но и ориентируем пациента поддерживать целевой уровень давления, а для этого обязательно нужно корректировать образ жизни.
Мы не просто лечим гипертонию, мы лечим пациента, чтобы достигнуть целевых уровней всех нужных показателей — артериального давления, уровня глюкозы, холестерина, липопротеинов низкой плотности, частоты сердечных сокращений.
В Сеченовском Университете впервые проводится пилотный проект по дистанционному мониторингу пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Зачем это нужно, что дает пациентам?
Юрий Беленков: Общая концепция развития здравоохранения не только в России, но и во всем мире — это повышение роли самого пациента и его семьи в лечении и ведении заболевания. Потому что нахождение пациента в стационаре — это только один этап в истории заболевания, причем небольшой, но самый дорогой для системы здравоохранения. Сегодня пациент попадает в больницу исключительно в том случае, когда врачи не могут ему помочь амбулаторно.
Большую часть жизни подобные пациенты c хронической сердечной недостаточностью проводят дома. Поэтому, зная, как действуют препараты, понимая целевые уровни показателей пациента, о которых я сказал выше, мы можем успешно контролировать его состояние амбулаторно.
В этом нам помогают обычные средства коммуникации — смартфоны. На первом этапе проходило самое простое исследование: пациенту один раз в день нужно было ответить на ряд простых вопросов в Telegram. Как вы себя чувствуете, какое у вас давление и частота сердечных сокращений, масса тела, как вы сами оцениваете свое состояние согласно цветовой дифференциации — ответы на эти вопросы передавались в нашу клинику, врачи анализировали ситуацию и принимали решение по каждому конкретному пациенту. Зеленый цвет обозначал, что пациент в порядке, желтый — требуется звонок больному для уточнения ситуации, красный — приглашение пациента в стационар и последующая его госпитализация. Сейчас вместе с одним из мобильных операторов мы запускаем голосового помощника, и пациент будет фактически общаться с гаджетом.
У нас сначала были сомнения по поводу того, смогут ли пожилые люди пользоваться гаджетами. Но в прошлом году мы провели небольшой опрос и выяснили, сколько пациентов имеют гаджеты с выходом в интернет. Оказалось — 92 процента! 87 процентов опрошенных пользуются мессенджерами для общения с детьми и внуками. А вот для решения вопросов, касающихся здоровья, — только 12 процентов, но при этом 89 процентов опрошенных хотели бы иметь контакт с врачом.
То есть можно говорить о высокой приверженности наших пациентов к дистанционному наблюдению, они заинтересованы в этом. Поэтому мы предлагаем им одновременно систему контроля, диагностики и связи с врачом, которого пациент знает и готов к нему обратиться, чтобы получить помощь.
Никто не хочет иметь больное сердце. Посоветуйте, что нужно для этого делать, как сохранить сердце здоровым?
Юрий Беленков: Все начинается с детского возраста, именно тогда нужно начинать контролировать вес. Сегодняшние школьники уже имеют избыточную массу тела и артериальную гипертонию.
Нужно понимать свою генетику, свои перспективы. Посмотрите на папу с мамой, бабушку с дедушкой, чтобы понимать, что вас ждет впереди. Конечно, стандартная, но не менее важная из-за этого рекомендация — придерживаться здорового образа жизни, и не тогда, когда уже наступают болезни, а в течение всей жизни.
Но надо понимать: если вы из семьи гипертоников, гипертония все равно неизбежна либо предрасположенность к ней. Безусловно, нужен самоанализ, вспомогательные методы лечения, оздоравливающие организм, — это никогда не бывает лишним. Здоровое сердце — это общая работа семьи, самого человека, врачей, специалистов по здравоохранению, питанию, внешней среде. Только в этом случае возможно достичь успеха.
